[별지 제3호 서식]

퇴직급여금 청구서

□ 퇴직급여

□ 탈퇴급여

□ 기타(사망 등)

※ 작성시 빠짐없이 기재하시기 바랍니다.

① 청 구 인	소속기관
	성 명				주민등록번호	-
	연 락 처	자택전화	( ) -		휴대전화	( ) -
	자택주소
② 대청 구 리인	성 명				주민등록번호	-
	연 락 처	자택전화	( ) -		휴대전화	( ) -
	자택주소
	회원과의관계	□ 담당자 □ 상속인
③ 최종부담금 납부년월			년 월		미상환대여 원리금상계	□ 있음 □ 없음
④ 금융기관(입금처)			은행		계좌번호
⑤ 사망 시 상속인		성명		금융기관
				계좌번호

주요내용에 대한 확인 등	✲ 본인은 귀회의 규정에 따라 위와 같이 퇴직급여금을 청구합니다. ✲ 위 기재 사항이 사실과 다름없음을 확인하고 청구내용 및 제반 구비서류에 대하여 모든 법적인 책임을 감수할 것을 확약합니다.
개인정보의 수집․이용·제공에 대한 동의	본 퇴직급여금 청구와 관련하여 귀회가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제 3자에게 제공하고자 하는 경우에 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 별지의 내용을 충분히 숙지하고 이에 동의합니다.
위와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 서명 (인)

위 청구인에 대하여 기재사항이 틀림없음을 확인합니다.

공제담당자               서명 (인)

지  부  장                          (직인)

교정공제회 이사장 귀하

※ 별지 □안에 √ 표시하여 주시기 바라며, 미작성시 퇴직급여금 지급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

(별지)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

필수적인 수집·이용·제공에 관한 사항

❑ 개인정보의 수집·이용 목적

ㅇ 귀하의 개인정보는 다음과 같은 목적으로 수집․이용 됩니다.

□ 교정공제회의 회원여부

□ 전산관리업체의 회원 전산관리(퇴직 등)

□ 퇴직급여금 지급 금융거래 정상여부 확인

❑ 수집하려는 개인정보의 항목

ㅇ 교정공제회에서 위 목적으로 수집․이용되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

□ 필수정보 : 소속기관, 성명, 연락처, 자택주소, 금융기관, 계좌번호

□ 고유식별정보 : 주민등록번호

❑ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 퇴직급여금 지급시점까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 다만 회원자격 상실시점 이후부터는 퇴직급여금 지급에 대한 전산기록 관리 개인정보는 5년간 보유·이용 됩니다.

❑ 이에 대한 동의가 없을 경우 퇴직급여금 지급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

❑ 귀회가 위와 같은 내용으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

퇴직급여금 청구서 작성 안내

1. 서류작성 시 유의사항

❑ 교정공제회의 퇴직급여금 청구서 작성은 다음과 같습니다.

ㅇ 퇴직급여금 청구서에 퇴직급여·탈퇴급여·기타(사망등) 해당 안에 √표시하여 주십시오.

ㅇ 소속기관, 성명, 주민등록번호, 연락처 등을 정확하게 기재하여 주십시오.

ㅇ 최종부담금 납부연월을 정확하게 기재하여 주십시오.

ㅇ 사망의 경우 상속인의 인적사항, 금융기관 계좌번호를 정확하게 기재하여 주십시오.

ㅇ 공제업무담당자 서명 및 지부장의 직인을 날인하시기 바랍니다.

ㅇ 구비 서류를 빠짐없이 제출하여 주십시오.

ㅇ 미상환 대여금이 있는 경우 지급할 퇴직급여금으로 상계 처리할 수 있으며, 상계 후에도 대여금이 있는 경우에는 이를 일시상환 하여야 합니다.

2. 구비 서류

❑ 퇴직급여금

① 퇴직급여청구서(소정양식) 1부

② 인사발령통지서 사본(탈퇴 제외) 1부

③ 통장 사본 1부

❑ 사망 퇴직급여금

① 퇴직급여청구서(소정양식) 1부.

② 사망진단서 사본 1부

③ 상속인임을 증명할 수 있는 서류 1부

④ 상속인의 인감증명서 1부

⑤ 상속인의 통장 사본 1부

3. 참고사항

회원이 그 자격을 상실할 경우 퇴직급여금을 지급합니다. 다만 정관 제7조제1항제2호부터     제4호에 해당하는 경우에는 부담금 납부기간을 기준으로 아래 표에 의하여 산출된 금액을 급    여금으로 지급합니다.

부담금 납부기간	급여금 지급기준
1년 미만	불입한 부담금만 지급
1년 이상 ∼ 3년 미만	급여이자의 20/100
3년 이상 ∼ 5년 미만	〃 40/100
5년 이상 ∼ 7년 미만	〃 60/100
7년 이상 ∼ 10년 미만	〃 80/100
10년 이상	퇴직급여금 정상 지급

※ 회원이 그 자격을 상실하여 퇴직급여금을 지급해야할 당시 대여원리금이 있는 경우에는 이를 상계 처리할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀회가 위와 같은 내용으로 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

년       월       일

청구인                 서명 (인)